Приложение N 9. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 9
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление дополнительных
гарантий по социальной поддержке детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей", утвержденному
постановлением администрации ЗАТО г. Североморск
от 29 декабря 2017 г. N 2162

                                Начальнику Управления образования

                                администрации ЗАТО г. Североморск

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                паспорт: серия ________________ N________

                                выдан: "_____"_______________ ________г.,

                                _________________________________________

                                (наименование органа, выдавшего документ)

                                проживающего по адресу:__________________

                                ________________________________________,

                                контактный телефон:______________________

Согласие
на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: серия ___________ N _______, выдан _____________________________

_________________________________________________________________________

                           (кем, когда)

свободно,  своей  волей  и  в своем интересе в соответствии с Федеральным

Законом  от  27.06.2006  N 152-ФЗ "О  персональных данных",  даю согласие

уполномоченным  должностным  лицам Управления  образования  администрации

ЗАТО  г. Североморск  на  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение,  использование,  распространение   (в   том   числе

передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение) своих персональных

данных     в     целях     предоставления      государственной     услуги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  согласие  на  передачу персональных данных, перечисленных выше,

третьим лицам в целях предоставления государственной услуги. Выражаю свое

согласие на получение моих персональных данных, персональных данных моего

несовершеннолетнего  ребенка   от   других   операторов,   участвующих  в

информационном обмене на основании Договоров (Соглашений).

     Настоящее  согласие  действует  с  момента  подписания  на период до

истечения  сроков  хранения  соответствующей  информации  или документов,

определяемых  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации.

Отзыв   согласия   осуществляется  в  соответствии  с   законодательством

Российской Федерации.

"____"_________20____г.___________________ _____________________

                       (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Согласие получил:

_____________________     __________________     ________________________

    (должность)               (подпись)                   (ФИО)