Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту

                         В орган опеки и попечительства

                         администрации Кольского района

                         от _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество),

                         зарегистрированного (ой) по адресу:_____________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         паспорт

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         контактный телефон _____________________________

Заявление

     Прошу дать согласие на установление отцовства в отношении __________

________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. ребенка)

так как я являюсь биологическим отцом ребенка.

     Мать ребенка, _____________________________________________________,

                                  (Ф.И.О. матери ребенка)

_________________________________________________________________________

  (указать причину отсутствия родительского попечения со стороны матери)

_________________________________________________________________________

     По вопросу установления отцовства могу пояснить следующее __________

_________________________________________________________________________

              (указать факты подтверждающие отцовство)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Даю согласие  на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

     Декларирую, что несовершеннолетний ________________________________,

в  отношении  которого  имею намерения установить отцовство, проживает по

адресу:

_________________________________________________________________________

"___ " ______________ 20___ г.  _______________  ________________________

           (дата)                  (подпись)             (Ф.И.О.)