Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту

                         В орган опеки и попечительства

                         администрации Кольского района

                         от _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество),

                         зарегистрированного (ой) по адресу:_____________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         паспорт

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         контактный телефон _____________________________

Заявление

     Прошу  дать  разрешение   на   изменение   имени   (фамилии)   моему

несовершеннолетнему ребенку ____________________________________________,

                                          (Ф.И.О. ребенка)

на имя/фамилию _________________________________________________________,

                         (указывается новое имя/фамилия ребенка)

     В связи с тем, что _________________________________________________

                          (указывается причина изменения имени/фамилии)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я, _____________________________________________________________ даю

согласие  на  обработку  и  использование   моих   персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

     Декларирую, что несовершеннолетний ________________________________,

проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

"___ " ______________ 20___ г.  _______________  ________________________

           (дата)                  (подпись)             (Ф.И.О.)