Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении земельного участка для строительства в аренду без проведения торгов, в собственность за плату без проведения торгов, безвозмездное пользование

Приложение N 2
к Регламенту

Форма заявления
о предоставлении земельного участка для строительства в аренду без проведения торгов, в собственность за плату без проведения торгов, безвозмездное пользование

                            Комитет имущественных отношений

                            города Мурманска

                            от <1> ______________________________________

                                    фамилия, имя и (при наличии)отчество

                            место жительства ____________________________

                            _____________________________________________

                                    (индекс, страна/республика, край,

                                  область, населенный пункт, улица, дом,

                                             корпус, квартира)

                            реквизиты документа, удостоверяющего личность

                            гражданина: _________________________________

                                               наименование документа

                            серия _______________ номер _________________

                            выдан "____" _________________ _________ года

                                               (кем выдан)

                            от <2> ______________________________________

                                      наименование юридического лица

                            место нахождения юридического лица: _________

                            _____________________________________________

                            государственный регистрационный номер записи

                            о государственной регистрации юридического

                            лица в едином государственном реестре

                            юридических лиц

                            ________________________________________ <3>,

                            идентификационный номер

                            налогоплательщика ______________________ <3>.

Заявление
о предоставлении земельного участка

     Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _________

расположенный _________________________________ площадью ________________

     Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из

числа  оснований,  предусмотренных  пунктом  2 статьи   39.3,   пунктом 2

статьи 39.6  или  пунктом 2  статьи 39.10  Земельного  кодекса Российской

Федерации

________________________________________________________________________.

     Вид права, на котором Заявитель желает приобрести земельный участок,

если  предоставление  земельного участка указанному Заявителю допускается

на нескольких видах прав _______________________________________________.

     Цель использования земельного участка ______________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты   решения   об  утверждении   документа   территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом (при наличии)

_________________________________________________________________________

    вид документа, кем принят, номер документа, дата принятия документа,

                          наименование решения

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного  участка   в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался  или  его  границы  уточнялись на основании данного решения

(при наличии)

_________________________________________________________________________

   вид документа, кем принят, номер документа, дата принятия документа,

_________________________________________________________________________

                            наименование решения

Почтовый адрес __________________________________________________________

                  почтовый индекс, субъект Российской Федерации, город

_________________________________________________________________________

(волость и т.п.), улица (проспект, переулок и т.п.), дом(владение и т.п.)

и (или) адрес электронной почты для связи с Заявителем, телефон _________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю достоверность представленной информации.

     Я предупрежден (а) об ответственности за  представление  ложных  или

неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных данных" даю (даем) свое  согласие

администрации  города  Мурманска  и  ее  структурным  подразделениям   на

обработку  моих   персональных   данных,   указанных   в   заявлении.   С

персональными   данными   может   производиться   автоматизированная    и

неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения

срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в

администрацию города Мурманска заявление в простой письменной форме <1>.

     Приложение:_________________________________________________________

_________________     _________________     _____________________________

      (дата)              (подпись)             (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

<1> Для граждан.

<2> Для юридических лиц.

<3> Графа   не  заполняется,   если   Заявителем   является   иностранное

юридическое лицо.