Приложение N 4. Акт технического состояния объекта культурного наследия (произведения ландшафтной архитектуры и садово-паркового искусства)

Приложение N 4
к распоряжению председателя
Комитета по культуре и искусству
Мурманской области
от 5 февраля 2018 г. N 8

Форма

                                              Утверждаю

                                  Должность, фамилия, инициалы лица,

                                            утвердившего акт

                                    "____" _________________ года

                                         дата утверждения акта

Акт
технического состояния объекта культурного наследия
(произведения ландшафтной архитектуры и садово-паркового искусства)

_______________________                    "___" ______________ года

место составления акта                       дата составления акта

    Мною, __________________________________________________________

            должность, фамилия, инициалы лица, составившего акт

____________________________________________________________________

с участием _________________________________________________________

                должности, фамилии, инициалы лиц, участвующих

                      в осмотре и составлении акта

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

составлен настоящий Акт по итогам  проведения  осмотра  технического

состояния объекта культурного наследия ____________________ значения

Местоположение Объекта: ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование Объекта: ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1. Общие сведения об объекте

1.1. Вид Объекта:

1.2. Местоположение (адрес) Объекта в соответствии с документом о принятии Объекта под государственную охрану:

1.3. Правообладатель(-ли) Объекта (организационно-правовая форма и наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица, вид права, дата и номер свидетельства о регистрации права, реквизиты иного документа, подтверждающего право на Объект, либо сведения о регистрации права в Едином государственном реестре недвижимости):

1.4. Датировка (год постройки или связанного с Объектом исторического события):

1.5. Сведения об истории возникновения Объекта (связанных с ним исторических событиях):

1.6. Предмет охраны (указать предмет охраны, либо что предмет охраны определяется, либо требуется определение предмета охраны):

2. Техническое состояние объекта

В результате осмотра технического состояния Объекта установлено следующее:

2.1. Общие сведения об Объекте (характеристика состояния Объекта и его архитектурных особенностей):

2.2. Состояние архитектурно-конструктивных элементов Объекта:

а) состояние дорожно-тропиночной сети (садово-парковые дороги, тропы, спортивные, детские и иные площадки):

б) состояние зеленых насаждений (массивы, одиночные посадки, аллеи, рядовые посадки, живая изгородь):

в) отдельные элементы озеленения (газоны, клумбы, цветники, лужайки, ценные насаждения, в том числе старовозрастный древостой):

г) особенности рельефа местности, формы рельефа:

д) состояние водных источников (водоемы, пруды, ручьи):

е) состояние гидротехнических сооружений (лотки для отвода дождевых и талых вод, устройства хозяйственного водопровода, фонтаны, колодцы):

ж) состояние малых архитектурных форм и оборудования (беседки, урны, садово-парковая мебель, скульптура, детские игровые комплексы, осветительные приборы, ограды):

з) состояние садовых сооружений (откосы, подпорные стенки, лестницы, пандусы):

2.3. Состояние зданий, расположенных на территории Объекта:

а) объекты культурного наследия (перечень и состояние):

б) иные здания (перечень, состояние, наличие согласования размещения):

2.4. Дополнение, прочее:

3. Особые условия

3.1. Настоящий Акт действует до _____________ , после чего подлежит переоформлению в установленном порядке.

3.2. В случае изменения предмета охраны, технического состояния, иных характеристик Объекта либо законодательства Российской Федерации или Мурманской области настоящий Акт может быть переоформлен до истечения, установленного в пункте 3.1 срока.

Приложение:

1. Материалы фотофиксации Объекта на ____ л. в 1 экз.;

2. Копия технического паспорта Объекта (при наличии) на ____ л. в 1 экз.;

3. Копия плана земельного участка Объекта (при наличии) на ____ л. в 1 экз.

Акт составил:

_______________________    _____________    ______________________

        должность             подпись          фамилия, инициалы

Участвующие лица:

_______________________    _____________    ______________________

        должность             подпись          фамилия, инициалы

_______________________    _____________    ______________________

        должность             подпись          фамилия, инициалы

_______________________    _____________    ______________________

        должность             подпись          фамилия, инициалы

_______________________    _____________    ______________________

        должность             подпись          фамилия, инициалы