Приложение

Приложение
к постановлению администрации
ЗАТО Александровск
от "12 " февраля 2018 г. N 290

"Приложение N 1
к Административному регламенту

                                          Начальнику управления культуры,

                                             спорта и молодежной политики

                                         администрации ЗАТО Александровск

                                         ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

Представление на присвоение спортивного разряда

/--------\ Член спорт. общества _____ Город ________ Коллектив __________

|        | Фамилия __________________ Имя _________ Отчество ____________

| место  |

|для фото|         /-\ /------------------------------------------------\

|        | Пол:Муж.\-/ |               Спортивные разряды               |

\--------/         /-\ |------------------------------------------------|

              Жен. \-/ |Разряд|   Дата   | Номер |  Кем   |    Номер    |

                       |      |присвоения|приказа|присвоен|   билета,   |

                       |      |          |       |        |удостоверения|

Год и дата рождения    |------+----------+-------+--------+-------------|

Каким видом спорта     |      |          |       |        |             |

занимается             \------------------------------------------------/

Место работы (учебы)

N	Наименования соревнований	Дата	Место проведения	Результат

Адрес домашний _________________________

________________________________________

Адрес служебный ________________________

________________________________________

Номер телефона _________________________

     На   основании   Положения   о   Единой   всероссийской   спортивной

классификации,  утвержденного  приказом  Министерства  спорта  Российской

Федерации от 20.02.2017 N 108,

_________________________________________________________________________

         (наименование организации, направляющей представление)

просит рассмотреть возможность присвоения ___________________ спортивного

разряда спортсмену _____________________________________________________,

выполнившему нормы ЕВСК.

     Приложение:  копии  протоколов  спортивных   соревнований   (справки

главной судейской коллегии спортивных соревнований о победах в поединках)

на ______ листах ______ шт.

Руководитель ____________________               _____________________

                  (подпись)                           (Ф.И.О.)