Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
города Мурманска
от 28 февраля 2018 г. N 492

Приложение N 1
к административному регламенту

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Оказание материальной помощи на приобретение лекарств, предметов первой необходимости, получение медицинских услуг, на оформление документов, удостоверяющих личность, приобретение проездных документов гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации"

В комитет по социальной поддержке, взаимодействию с общественными организациями и делам молодежи администрации города Мурманска от _________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________ , проживающего: _____________________ __________________________________ , телефон: ___________________________ паспорт: ___________________________ серия, номер ___________________________________ ___________________________________ когда и кем выдан паспорт СНИЛС: ______ - ______ - _______ ____

Заявление

Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде _____________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

Являюсь _________________________________________________________________________ ____

                                (указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)

Состав семьи

Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Род занятий

Доход семьи _________________________________________________________________________

                                                    (зарплата, пенсия, пособия)

Дополнительные данные _______________________________________________________________

Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в ________________________________________

На счет N _________________________________________________________________________ ___

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(а) на обработку персональных данных, переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и осуществления мер социальной поддержки.

Дата		Подпись

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заявление N _____ принято "____" _______ 20___ г. специалистом ___________________________

Согласен с вводом моих персональных данных в электронную базу данных администрации города Мурманска, ЕГИССО и использованием их в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ (статьи 5, 6, 9, 13).

______________		______________________	/__________________________/
дата		подпись	расшифровка подписи