Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
ЗАТО Александровск
от "15 " марта 2018 г. N 459

"Приложение N 1
к Административному регламенту

Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи _______________________________________________________________________________ (указывается квалификационная категория спортивного судьи)
Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)				фото 3х4 см	Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи				Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)	Наименование и статус официального спортивного соревнования	Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство
Фамилия					Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (число, месяц, год)				Наименование вида спорта
Субъект Российской Федерации				Номер-код вид спорта
Место работы (учебы), должность				Наименование и адрес организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи
Образование				Спортивное звание (при наличии)
Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)					Дата (число, месяц, год)			Оценка
1
2
3
_______________________________________ Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта				____________________________________________ Наименование органа исполнительной власти субъекта РФ в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта					Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории") протокол от "_____" _______________ 20 г. N _____
_____________ _____________ ____________ Должность (Фамилия, инициалы) Подпись ___________________ Дата (число, месяц, год) МП (при наличии)				_______________ ______________ ______________ Должность (Фамилия, инициалы) Подпись ___________________ Дата (число, месяц, год) МП					_________________ ________________ _______________ Руководитель общероссийской спортивной федерации (Фамилия, инициалы) ______________________ ___________________ Дата (число, месяц, год) Подпись _________________ ________________ _______________ Должностное лицо (Фамилия, инициалы) Подпись Место печати