Приложение N 5. Форма содержательного отчета об использовании Субсидии

Приложение N 5
к Соглашению
от _______ N ____

Форма
содержательного отчета об использовании Субсидии
к Соглашению N _____ от "___" __________ 201__ г.

1. Название Проекта.

2. Полное наименование Получателя, выполнившего Проект, с указанием контактной информации (полный адрес, телефон адрес электронной почты).

3. Ф.И.О. руководителя (координатора) Проекта с указанием контактов (адрес, телефон, адрес электронной почты).

4. Ф.И.О. бухгалтера с указанием контактов (адрес, телефон, адрес электронной почты).

5. Населенный пункт, учреждение, объект, на территории которых реализован проект.

6. Сроки реализации Проекта (дата начала - окончания проекта).

7. Сумма финансирования из средств областного бюджета.

8. Цель Проекта - указать конкретный измеримый результат изменений после реализации проекта.

9. Описание содержания проделанной работы (не более 2 печатных страниц);

10. Отчет о выполнении плана реализации (мероприятия отчета должны четко соответствовать мероприятиям утвержденного плана реализации. В случае отклонения от календарного плана необходимо обоснование переноса сроков мероприятий):

N	Мероприятие	Сроки	Результаты*
1.

__________________

* указать конкретный измеримый (качественно и количественно) результат (согласно календарному плану).

11. Партнеры Проекта.

12. Степень достижения цели Проекта (что конкретно и для кого изменилось к лучшему после реализации проекта).

13. Трудности, возникшие при выполнении Проекта, выявленные недостатки механизма реализации.

14. Распространение информации о Проекте:

N	Вид информации	Место и дата публикации (распространения)	Название сюжета, статьи, листовки и пр., тираж
1.

Приложение к содержательному отчету.

1. Фотоматериалы, освещающие реализацию Проекта - на бумажном и электронном носителе.

2. Анкеты и отзывы участников, партнеров Проекта, местных жителей, органов власти.

3. Пресс-релизы, копии публикаций в печатных СМИ, скриншоты публикаций в электронных СМИ, освещающие реализацию Проекта.

4. Буклеты, листовки с информацией о Проекте.

Подпись Получателя ______________/________________/ М.п.
Подпись руководителя Проекта (при наличии) ______________/________________	Дата составления отчета: _______________________