Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
города Мурманска
от 28 марта 2018 г. N 815

Приложение N 1
к административному регламенту

                                  В орган опеки и попечительства

                                  от _______________________________

                                  (фамилия имя отчество(при наличии)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

    Я, ___________________________________________________________ ,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство ________ Документ, удостоверяющий личность: ____________

__________________________________________________________________ ,

                         (когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________

               (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ___________________________________________________

                      (адрес места фактического проживания)

/-\

\-/ прошу   выдать  мне  заключение  о  возможности  быть   опекуном

    (попечителем);

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство)

____________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                    число, месяц, год рождения

/-\

\-/ прошу передать мне  под  опеку  (попечительство)  на  возмездной

    основе

____________________________________________________________________

        фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                    число, месяц, год рождения

    Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и

характер работы  позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)   либо  принять  в  семью  на   воспитание  в  иных

установленных  семейным   законодательством   Российской   Федерации

формах.

    Дополнительно могу сообщить следующее:

1. _________________________________________________________________

       (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и

            навыков в воспитании детей, в том числе

____________________________________________________________________

 информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

____________________________________________________________________

    деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов

              в опекуны или попечители и т.д.)

2. Сведения   о   гражданах,  зарегистрированных   по   месту  моего

жительства:

____________________________________________________________________

    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан,

____________________________________________________________________

    дата их рождения, степень родства по отношению к Заявителю,

____________________________________________________________________

       с какого времени проживает на данной жилой площади)

3. Я не  отношусь  к  числу  лиц,  имеющих  или  имевших  судимость,

подвергающихся   или  подвергавшихся  уголовному  преследованию   за

преступления против жизни и здоровья, свободы, чести  и  достоинства

личности, половой неприкосновенности  и  половой  свободы  личности,

против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной

нравственности, а также против  общественной  безопасности,  мира  и

безопасности человечества.

4.* Я являюсь получателем пенсии _________________________________ ,

                                              (вид пенсии)

СНИЛС N _________ , ежемесячный размер которой составляет ________ .

                                                     (указать сумму)

    Я, ___________________________________________________________ ,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся   в  настоящем   заявлении  и  в  представленных   мною

документах.

                                                    ________________

                                                     (подпись, дата)

___________________

* для граждан, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты