Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
города Мурманска
от 28 марта 2018 г. N 816

Приложение N 1
к административному регламенту

                                      В отдел опеки и попечительства

                                      комитета по образованию

                                      администрации города Мурманска

заявление

    Я, ___________________________________________________________ ,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)

__________________________________________________________________ ,

зарегистрированный по месту  жительства  (по  месту  пребывания)  по

адресу: __________________________________________________________ ,

          (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

фактически проживающий по адресу: ________________________________ ,

                              (адрес места фактического проживания)

/-\

\-/ прошу выдать мне  заключение   о   возможности   быть   опекуном

    (попечителем);

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем.

    Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и

характер работы  позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство).

    Дополнительно сообщаю следующее:

1. Сведения  о  гражданах,   зарегистрированных   по   месту   моего

жительства:

____________________________________________________________________

      (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан,

____________________________________________________________________

      дата их рождения, степень родства по отношению к Заявителю,

__________________________________________________________________ .

         с какого времени проживает на данной жилой площади)

2. Я не  отношусь  к  числу  лиц,  имеющих  или  имевших  судимость,

подвергающихся   или  подвергавшихся  уголовному   преследованию  за

преступления против жизни и здоровья, свободы, чести  и  достоинства

личности, половой неприкосновенности и  половой  свободы   личности,

против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной

нравственности, а также против  общественной  безопасности,  мира  и

безопасности человечества.

3.* Я являюсь получателем пенсии _________________________________ ,

                                             (вид пенсии)

СНИЛС N _______________________________ , ежемесячный размер которой

составляет _______________________________________________________ .

                               (указать сумму)

______________                               ________________

    (дата)                                       (подпись)

_____________________

* для граждан, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты