Приложение 4. Анкета для пациенток маммографического кабинета

Приложение 4
от 28 марта 2018 г. N 135

Проведение
флюорографических исследований только при наличии заполненного статистического талона.

Проведение
маммографических исследований только при наличии заполненных статистического талона и анкет пациенток.

Анкета для пациенток маммографического кабинета

Диагноз направления: _________________________ Кто направил: ________________________

Были ли ранее выполнены:

1. Маммография ______________________________

2. УЗИ мол. желез _____________________________

Если исследования проводились - принести результаты _________________________________

День начала менструального цикла (менопауза) _______________________________

Возраст начала менструации ______________________

Жалобы:

Боли __________ Ощущение уплотнения __________ Выделения из сосков (цвет) ___________

Ушибы, заболевания, мастит, операции на молочной железе ______________________________

Онкологические заболевания мол. желез у матери, сестры, бабушки _______________________

Первая беременность старше 30 лет _______________ Отсутствие родов ___________________

Лактация (кормление грудью) ______________

Гинекологические заболевания (миома, полип матки, кисты, бесплодие) ____________________

____________________________________________________________________ _______________

Заболевания щитовидной железы: __________ Гормонозамещающая терапия: ______________