Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2. Форма отчета о выезде врача-специалиста
Приложение 2
от 28 марта 2018 г. N 135
Форма
отчета о выезде врача-специалиста
|
Дата выезда: |
|
|||||||
|
Ф.И.О. специалиста, осуществившего выезд: |
|
|||||||
|
Должность специалиста, осуществившего выезд: |
|
|||||||
|
Место выезда (наименование медицинской организации, населенный пункт): |
|
|||||||
|
Наименование обследования: - консультация, - диагностическое исследование (указать какое), - манипуляции (указать какие) |
Взрослые |
Дети (0-18 лет) |
Всего пациентов |
Выявлено заболеваний впервые |
Проведено исследований |
Направлено без показаний |
Госпитализировано на центральную базу |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вакцинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование вакцины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проведено анкетирований по выявлению факторов риска ХНИЗ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из общего количества посещений выполнено с профилактической целью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Иное (указать, в том числе выезд с организационно-методической целью) |
|
|
|
|
|
|
|
|
__________________
* к рекомендациям по заполнению отчета добавить: заполнять только те строки/столбцы, по которым проводилась работа
Подпись