Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
города Мурманска
от 10 апреля 2018 г. N 995

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача направлений на
бесплатное посещение бани"

Заявление
на предоставление муниципальной услуги "Выдача направлений на бесплатное посещение бани"

                                  В комитет по социальной поддержке,

                                  взаимодействию с общественными

                                  организациями и делам молодежи

                                  администрации города Мурманска

                                  от _______________________________

                                         фамилия, имя, отчество

                                  ________________________________ ,

                                  проживающего: ____________________

                                  ________________________________ ,

                                  телефон: _________________________

                                  паспорт: _________________________

                                                 серия, номер

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                       когда и кем выдан паспорт

                                  СНИЛС: _____ - _____ - _____ _____

Заявление

    Прошу оказать мне дополнительные  меры  социальной  поддержки  в

виде _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Являюсь ____________________________________________________________

          (указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)

Состав семьи

Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Род занятий

Доход семьи ________________________________________________________

                        (зарплата, пенсия, пособия)

Дополнительные данные ______________________________________________

Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в ______________________

На счет N __________________________________________________________

    В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" согласен(а) на обработку  персональных  данных,

переданных   мною   лично   и   содержащихся   в   базах  учреждений

(организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и

осуществления мер социальной поддержки.

_______________                                      _____________

      Дата                                              Подпись

--------------------------------------------------------------------

Заявление N ___ принято "__" ______ 20__ г. специалистом ___________

    Согласен с вводом моих персональных данных  в  электронную  базу

данных администрации города Мурманска, ЕГИССО и использованием их  в

соответствии   с  требованиями  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ (статьи 5, 6, 9, 13).

_______________                  ___________/_____________________/

      дата                         подпись    расшифровка подписи