Приложение N 1

Приложение N 1
к Положению

Председателю комитета по экономическому развитию администрации города Мурманска ______________________________ от ____________________________

Заявка
на участие в Конкурсе на предоставление грантов начинающим предпринимателям
(для участников - физических лиц)

1. Название проекта ________________________________________________________________

2. Автор (ФИО) ____________________________________________________________________

3. Место учебы (работы) ____________________________________________________________

4. Занимаемая должность (для студентов - курс, специальность) _________________________

____________________________________________________________________ ______________

5. Образование (общее/средне-специальное/высшее) ___________________________________

6. Дата рождения __________________________________________________________________

7. Паспортные данные: серия ______ номер ___________ кем выдан ______________________

____________________________________________ дата выдачи __________________________

8. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________________

9. Адрес местожительства/регистрации ________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

10. Контактный телефон _____________________________________________________________

11. Для осуществления проекта планирую привлечь собственные средства в размере ____________________________________________________________________ руб.

12. Настоящим гарантирую достоверность представленной мной в заявлении информации и подтверждаю право Конкурсной комиссии запрашивать у меня и в уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные мною сведения. Против включения информации в базы данных не возражаю.

13. Настоящим гарантирую, что не имею просроченной задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, просроченных финансовых обязательств перед кредитными организациями на дату подачи заявки на участие в Конкурсе, в отношении меня не осуществляется исполнительное производство, на имущество не наложен арест.

14. Настоящим подтверждаю, что ознакомлен и согласен с условиями проведения конкурса, предоставления грантов и требованиями, предъявляемыми к грантополучателям.

15. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю согласие на обработку персональных данных, переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций).

Дата __________________ ________________

                    (ФИО)                 (Подпись)