Приложение

Приложение
к решению Совета депутатов
от 11 апреля 2018 г. N 272.

Приложение N 1
к Порядку

Отдел архитектуры и градостроительства
Администрации города Полярные Зори
с подведомственной территорией

Разрешение N ________

Настоящее разрешение выдано ________________________________________

____________________________________________________________________

       (организация, выполняющая работы, ее адрес и телефон)

____________________________________________________________________

      (ответственный за производство работ (должность, Ф.И.О.)

Разрешается производство земляных работ:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (указать вид, наименование, перечень работ)

по проекту, согласованному с заинтересованными организациями _______

____________________________________________________________________

                (указать наименование организаций)

по улице (площади, переулку) _______________________________________

на участке от ______________________________________________________

о __________________________________________________________________

Точное место работ _________________________________________________

                     (проезжая часть, тротуар, газон)

____________________________________________________________________

                   (привязка в плане и в профиле улицы)

Условия производства работ (согласно  СНиП 12-04-2002  "Безопасность

труда в строительстве") ____________________________________________

                          (указать необходимые условия работ)

Условия безопасности движения пешеходов и автотранспорта  обеспечить

путем ______________________________________________________________

Срок производства работ         разрешен

                                          "___" _______ ___ г.

                                          "___" _______ ___ г.

                                          "___" _______ ___ г.

Срок производства работ         продлен

                                          "___" _______ ___ г.

                                          "___" _______ ___ г.

                                          "___" _______ ___ г.

Работа должна быть начата и закончена в сроки, указанные в настоящем

разрешении.

Законченные работы сдать по акту в  ОАиГ  Администрации  г. Полярные

Зори.

Разрешение выдано "___" _______ ___ года.

Начальник ОАиГ _____________________________________________________

                       (подпись, Ф.И.О. должностного лица)

      М.П.

Разрешение получено "___" _______ ___ года.