Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к Порядку

_________________________________________

(наименование уполномоченного органа,

осуществляющего осмотр)

Акт N __________
осмотра здания, сооружения

город Полярные Зори                         "___" __________ 20__ г.

Настоящий акт составлен ____________________________________________

____________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должности, место работы лиц, участвующих

               в осмотре зданий, сооружений)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

с участием представителей специализированных организаций ___________

__________________________________________________________________ ,

              (Ф.И.О. должность, место работы)

____________________________________________________________________

На основании заявления _____________________________________________

                       (дата и номер регистрации заявления

                  Ф.И.О., данные заявителя - юридического лица)

проведен осмотр ____________________________________________________

             (наименование здания, сооружения, его местонахождение)

в присутствии: _____________________________________________________

                  (Ф.И.О. правообладателя здания, сооружения)

____________________________________________________________________

         (Ф.И.О. лица, ответственного за эксплуатацию здания,

                  либо уполномоченного представителя)

При осмотре установлено: ___________________________________________

                 (подробное описание данных, характеризующих

____________________________________________________________________

        состояние объекта осмотра, в случае выявленных нарушений

____________________________________________________________________

          указываются документы, требования которых нарушены)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложения к акту:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (материалы фото фиксации, иные материалы, оформленные

                      в ходе осмотра)

Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

___________        _____________________________________

 (подпись)           (Ф.И.О., должность, место работы)

___________        _____________________________________

 (подпись)           (Ф.И.О., должность, место работы)

___________        _____________________________________

 (подпись)           (Ф.И.О., должность, место работы)

___________        _____________________________________

 (подпись)           (Ф.И.О., должность, место работы)

___________        _____________________________________

 (подпись)           (Ф.И.О., должность, место работы)

С актом ознакомлены:

Правообладатель здания, сооружения   ___________  ______________

                                      (подпись)      (Ф.И.О.)

Лицо, ответственное за эксплуатацию

здания, сооружения                   ___________  ______________

                                      (подпись)      (Ф.И.О.)

Копию акта получил:                  ___________  ______________

                                      (подпись)      (Ф.И.О.)