Приложение

Приложение
к распоряжению
от 9 апреля 2018 г. N 12

Приложение N 7
к распоряжению председателя
Комитета по культуре и искусству
Мурманской области
от 5 февраля 2018 г. N 8

                                              Утверждаю

                                  Должность, фамилия, инициалы лица,

                                           утвердившего акт

                                     "___" _________________ года

                                         дата утверждения акта

Акт
технического состояния объекта культурного наследия
(объекта науки и техники)

______________________                  "___" _________________ года

место составления акта                      дата составления акта

Мною, ______________________________________________________________

           должность, фамилия, инициалы лица, составившего акт

____________________________________________________________________

с участием _________________________________________________________

             должности, фамилии, инициалы лиц, участвующих

                    в осмотре и составлении акта

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

составлен настоящий Акт по итогам  проведения  осмотра  технического

состояния объекта культурного наследия ____________________ значения

Местоположение Объекта: ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование Объекта: ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1. Общие сведения об объекте

1.1. Вид Объекта:

1.2. Местоположение (адрес) Объекта в соответствии с документом о принятии Объекта под государственную охрану:

1.3. Правообладатель(-ли) Объекта (организационно-правовая форма и наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица, вид права, дата и номер свидетельства о регистрации права, реквизиты иного документа, подтверждающего право на Объект, либо сведения о регистрации права в Едином государственном реестре недвижимости):

1.4. Датировка (год постройки или связанного с Объектом исторического события):

1.5. Сведения об истории возникновения Объекта (связанных с ним исторических событиях):

1.6. Предмет охраны (указать предмет охраны, либо что предмет охраны определяется, либо требуется определение предмета охраны):

2. Техническое состояние объекта

В результате осмотра технического состояния Объекта установлено следующее:

2.1. Общие сведения об Объекте (характеристика состояния Объекта и его особенностей):

2.2. Состояние наружных конструктивных и декоративных элементов Объекта:

2.3. Состояние внутренних конструктивных и декоративных элементов Объекта:

2.4. Прилегающая территория:

2.5. Памятные доски, мемориальные таблички:

2.6. Дополнение, прочее:

3. Особые условия

3.1. Настоящий Акт действует до __________________ , после чего подлежит переоформлению в установленном порядке.

3.2. В случае изменения предмета охраны, технического состояния, иных характеристик Объекта либо законодательства Российской Федерации или Мурманской области настоящий Акт может быть переоформлен до истечения, установленного в пункте 3.1 срока.

Приложение:

Акт составил:

________________________  ___________   _______________________

       должность            подпись        фамилия, инициалы

Участвующие лица:

________________________  ___________   _______________________

       должность            подпись        фамилия, инициалы

________________________  ___________   _______________________

       должность            подпись        фамилия, инициалы

________________________  ___________   _______________________

       должность            подпись        фамилия, инициалы

________________________  ___________   _______________________

       должность            подпись        фамилия, инициалы