Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку

                        ____________________________________________

                         (наименование должности, инициалы, фамилия

                        ____________________________________________

                        руководителя органа местного самоуправления)

                        ____________________________________________

                                  (должность заявителя)

                        ____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        ____________________________________________

                                    (домашний адрес)

                        ____________________________________________

                                        (телефон)

Заявление

    В  соответствии  с  Законом  Мурманской  области  "Об  отдельных

гарантиях   лицам,   замещающим   муниципальные   должности"   прошу

установить  (прекратить,  возобновить)  мне  ежемесячную  доплату  к

страховой пенсии (нужное подчеркнуть).

    Страховую пенсию

____________________________________________________________________

                         (вид пенсии)

получаю в

____________________________________________________________________

    (наименование органа, осуществляющего выплату трудовой пенсии)

    Ежемесячную доплату к страховой пенсии лет прошу перечислять в

____________________________________________________________________

           (Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

    Дополнительный офис N _______ на мой текущий счет N ____________

    При поступлении на  государственную  или  муниципальную  службу,

замещении   государственной   или   муниципальной   должности   либо

назначении мне иной пенсии за выслугу лет, иной ежемесячной  доплаты

к страховой пенсии или  ежемесячного  пожизненного  содержания,  или

дополнительного   ежемесячного   материального    обеспечения   либо

дополнительного пожизненного ежемесячного материального  обеспечения

по другому основанию или от другого  ведомства,  а  также  о  других

обстоятельствах, влияющих на выплату пенсии, обязуюсь  в  10-дневный

срок   сообщить  об  этом  уполномоченному  органу,   выплачивающему

ежемесячную доплату к страховой пенсии.

    В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных"  согласен(на)  на  электронную  обработку  моих

персональных данных, содержащихся в  базах  организаций,  обладающих

необходимыми сведениями для назначения пенсии за выслугу лет.

"___" ____________ 20___ года            _____________________

                                          (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:

"___" ____________ 20___ года

____________________________________________________________________

      (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

             уполномоченного регистрировать заявление)

М.П.