Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку

                        ____________________________________________

                         (наименование должности, инициалы, фамилия

                        ____________________________________________

                        руководителя органа местного самоуправления)

                        ____________________________________________

                                   (должность заявителя)

                        ____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        ____________________________________________

                                     (домашний адрес)

                        ____________________________________________

                                        (телефон)

Заявление

    В соответствии с Законом  Мурманской  области  "О  муниципальной

службе   в   Мурманской   области"   прошу   назначить  (прекратить,

возобновить выплату) пенсию за выслугу лет  (нужное подчеркнуть)  по

должности ________________________________________________________ .

    Страховую пенсию _______________________________________________

                                 (вид пенсии)

получаю в __________________________________________________________

     (наименование органа, осуществляющего выплату страховой пенсии)

    Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в ______________________

____________________________________________________________________

            (Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

    Дополнительный офис N _______ на мой текущий счет N __________ .

    При поступлении на  государственную  или  муниципальную  службу,

замещении   государственной   или   муниципальной   должности   либо

назначении мне иной пенсии за выслугу лет, или ежемесячной доплаты к

страховой пенсии,  или  ежемесячного  пожизненного  содержания,  или

дополнительного ежемесячного материального обеспечения,  а  также  о

других обстоятельствах,  влияющих  на  выплату  пенсии,  обязуюсь  в

10-дневный   срок   сообщить   об   этом   уполномоченному   органу,

выплачивающему пенсию за выслугу лет.

    В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных"  согласен(на)  на  электронную  обработку  моих

персональных данных, содержащихся в  базах  организаций,  обладающих

необходимыми сведениями для назначения пенсии за выслугу лет.

"____" ___________ 20___ года   _________________________

                                    подпись заявителя

Заявление зарегистрировано:

"____" ___________ 20___ года

____________________________________________________________________

      (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

            уполномоченного регистрировать заявление)

М.П.