Приложение N 1. Заявление на участие в собрании (собраниях) участников публичных слушаний

Приложение N 1
к Положению

                             Организатору*

                             от <1> ______________________________ ,

                             (фамилия, имя и (при наличии) отчество)

                             дата рождения "____" _________ ______ ,

                             адрес места жительства (регистрации):

                             _______________________________________

                                (индекс, страна/республика, край,

                                область, населенный пункт, улица,

                                      дом, корпус, квартира)

                             от <2> ______________________________ ,

                                   (наименование юридического лица)

                             основной                государственный

                             регистрационный номер _______________ ,

                             место нахождения/ адрес _______________

Заявление
на участие в собрании (собраниях) участников публичных слушаний

Прошу включить _____________________________________________________

         (меня (для граждан)/ фамилия, имя и (при наличии) отчество

             (полномочного представителя юридического лица)

в состав  участников  проведения   собрания   (собраний)   публичных

слушаний по проекту ______________________________________________ .

                            (наименование проекта)

Для граждан	Да/нет
Я постоянно проживаю на территории, в пределах которой проводятся публичные слушания
Подтверждаю достоверность представленной информации. Я предупрежден(а) об ответственности за представление ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие организатору публичных слушаний на обработку моих вышеуказанных персональных данных. С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив заявление в простой письменной форме

Для правообладателей земельных участков и (или) расположенных на них объектов капитального строительства и (или) помещений, являющихся частью указанных объектов капитального строительства (далее также - объект)
Объект	Кадастровый номер объекта	Вид права на объект
земельный участок
объект капитального строительства
помещение, являющееся частью объекта капитального строительства

Приложение:

1) копия паспорта гражданина (страницы с паспортными данными и регистрацией) <1>

2) документ, подтверждающий полномочия представлять заявителя на публичных слушаниях (для юридического лица) в соответствии с законодательством Российской Федерации;

3) копия свидетельства о регистрации юридического лица (ОГРН) <2>;

4) выписка(ки) из Единого государственного реестра недвижимости на объект;

5) документ, удостоверяющий (устанавливающий) права на объект, если право на такой объект не зарегистрировано в Едином государственном реестра недвижимости.

"_____" __________ 20___ г. ______________ _______________________

          (дата)              (подпись)     (расшифровка подписи)

_____________________

<*> указывается нужное

<1> для граждан

<2> для юридических лиц