Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
города Мурманска
от 10 июля 2018 г. N 2071

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата денежных
средств опекуну (попечителю), приемному
родителю на содержание ребенка,
находящегося под опекой (попечительством),
на воспитании в приемной семье, а
также вознаграждения приемным родителям"

                                 В отдел опеки и попечительства комитета

                                 по образованию администрации города

                                 Мурманска

                                 ______________________________________,

                                     (Ф.И.О. опекуна (попечителя),

                                         приемного родителя)

                                 проживающего(ей) по адресу: г. Мурманск

                                 _______________________________________

                                 _______________________________________

                                 паспорт: серия_________ номер _________

                                 выдан "____" __________________________

                                 _______________________________________

Заявление

     Прошу назначить и выплачивать вознаграждение за воспитание приемного

ребенка _______________________________________________________________.

                 (Ф.И.О. приемного ребенка, дата рождения)

     Договор о приемной семье заключен ________________________________.

                                          (дата заключения договора)

     Денежные средства прошу перечислять на мой счет

__________________________________________________, открытый в кредитной

                  (номер счета)

организации ________________________________ .

               (указать название банка)

     Я, ________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении.

______________    _____________________    "___"______________ 20_____г.

   (подпись)  (Ф.И.О. приемного родителя)