Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям

Приложение N 1
к Регламенту

Форма
заявления об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования или пожизненного наследуемого владения земельным участком

                               Комитет имущественных отношений

                               города Мурманска

                               от*(1) ______________________________

                                      фамилия, имя и (при наличии)

                                                отчество

                               адрес  места  жительства  (временного

                               пребывания) _________________________

                               _____________________________________

                                  (индекс, страна/республика, край,

                                  область, населенный пункт, улица,

                                        дом, корпус, квартира)

                               реквизиты документа,  удостоверяющего

                               личность гражданина: ________________

                                              наименование документа

                               серия _________ номер _______________

                               выдан "_____" ____________ _____ года

                               _____________________________________

                                            (кем выдан)

                               от*(2) ______________________________

                                     наименование юридического лица

                               место нахождения юридического лица:

                               _____________________________________

                               организационно-правовая         форма

                               юридического лица ___________________

                               государственный регистрационный номер

                               записи о государственной  регистрации

                               юридического    лица     в     едином

                               государственном  реестре  юридических

                               лиц _______________________________ ,

                               идентификационный               номер

                               налогоплательщика _________________ .

Заявление
об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования или пожизненного наследуемого владения земельным участком

    Прошу принять  постановление  о  прекращении  права  постоянного

(бессрочного) пользования или пожизненного наследуемого владения

                          (выбрать нужное)

земельным        участком        с        кадастровым        номером

_________________________________ , площадью _____________________ ,

расположенным по адресу: ___________________________________________

__________________________________________________________________ .

    Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить

____________________________________________________________________

          (указать способ получения ответа: на руки, почтой)

    Почтовый адрес _________________________________________________

              почтовый индекс, субъект Российской Федерации,

                       город (волость и т.п.),

____________________________________________________________________

       улица (проспект, переулок и т.п.), дом (владение и т.п.)

и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем, телефон

__________________________________________________________________ .

    Подтверждаю достоверность представленной информации.

    Я предупрежден (а) об ответственности  за  представление  ложных

или  неполных   сведений.   Настоящим   во   исполнение   требований

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

даю  (даем)  свое  согласие  администрации  города  Мурманска  и  ее

структурным подразделениям на обработку  моих  персональных  данных,

указанных в заявлении. С персональными данными  может  производиться

автоматизированная   и  неавтоматизированная  обработка.   Настоящее

согласие выдано без ограничения срока его действия. Я могу  отозвать

вышеуказанное согласие, предоставив в администрацию города Мурманска

заявление в простой письменной форме<1>.

    Приложение: ____________________________________________________

______________      _______________     __________________________

    (дата)             (подпись)          (расшифровка подписи)

________________

*(1) для граждан

*(2) для юридических лиц