Приложение. Заявление об установлении тарифа

Приложение
к Регламенту

                                Руководителю _______________________

                                 (наименование органа регулирования)

                                от _________________________________

                                   (организационно-правовая форма и

                                   наименование перевозчика, Ф.И.О.

                                   индивидуального предпринимателя)

                                ОГРН _______________________________

                                     (номер, дата присвоения, кем)

                                ИНН/КПП ____________________________

                                Почтовый адрес _____________________

                                Адрес фактического местонахождения

                                ____________________________________

                                Контактные телефоны и факс _________

                                Адрес электронной почты ____________

                                Официальный сайт ___________________

Заявление
об установлении тарифа

____________________________________________________________________

                 (полное наименование перевозчика)

в лице ___________________________________________________________ ,

                   (должность, Ф.И.О. полностью)

действующего от имени перевозчика:

- без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать  от

имени организации без доверенности);

- на основании доверенности от "____" _________ г. N ______ ;

                                   (реквизиты доверенности)

- по иным основаниям,

просит установить тариф на (указывается наименование услуги) на ____

год в размере (указывается размер тарифа и единица измерения).

    К заявлению прилагается пояснительная записка  и  обосновывающие

материалы на ______ листах согласно описи (прилагается).

Руководитель перевозчика

или его доверенное лицо: ___________________________________________

                                (должность) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. __________________

     (для организаций)