Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
города Мурманска
от 6 августа 2018 г. N 2502

Приложение N 1
к административному регламенту

                                  В комитет по социальной поддержке,

                                  взаимодействию с общественными

                                  организациями и делам молодежи

                                  администрации города Мурманска

                                  от _______________________________

                                          фамилия, имя, отчество

                                  ________________________________ ,

                                  проживающего: ____________________

                                  ________________________________ ,

                                  телефон: _________________________

                                  паспорт: _________________________

                                                серия, номер

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                        когда и кем выдан паспорт

                                  СНИЛС: _____ - _____ - _____ _____

заявление

Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Являюсь ____________________________________________________________

          (указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)

Состав семьи

Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Род занятий

Доход семьи ________________________________________________________

                       (зарплата, пенсия, пособия)

Дополнительные данные ______________________________________________

Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в ______________________

На счет N __________________________________________________________

    В соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" согласен(а) на обработку  персональных  данных,

переданных  мною   лично   и   содержащихся   в   базах   учреждений

(организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и

осуществления мер социальной поддержки.

____________                                           _____________

    Дата                                                  Подпись

--------------------------------------------------------------------

Заявление N ___ принято "__" ____ 20__ г. специалистом _____________

    Согласен с вводом моих персональных данных  в  электронную  базу

данных администрации города Мурманска, ЕГИССО и использованием их  в

соответствии   с  требованиями  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ (статьи 5, 6, 9, 13).

_____________________ ___________________/_________________________/

        дата                 подпись         расшифровка подписи