Приложение 4. Анкета для пациенток маммографического кабинета

Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Мурманской области
от 28 августа 2018 г. N 442

Проведение
флюорографических исследований только при наличии заполненного статистического талона.

Проведение маммографических исследований только при наличии заполненных статистического талона и анкет пациенток.

Анкета
для пациенток маммографического кабинета

Диагноз направления: _______________________ Кто направил: ______________________

Были ли ранее выполнены:

1. Маммография ______________________________

2. УЗИ мол. желез ____________________________

Если исследования проводились - принести результаты _____________________________

День начала менструального цикла (менопауза) _____________________________

Возраст начала менструации ________________________________

Жалобы:

Боли ________ Ощущение уплотнения __________ Выделения из сосков (цвет) _________

Ушибы, заболевания, мастит, операции на молочной железе __________________________

Онкологические заболевания мол. желез у матери, сестры, бабушки ___________________

Первая беременность старше 30 лет ___________ Отсутствие родов ___________________

Лактация (кормление грудью) __________________

Гинекологические заболевания (миома, полип матки, кисты, бесплодие) ________________

____________________________________________________________________ ___________

Заболевания щитовидной железы: _________ Гормонозамещающая терапия: ___________