Приложение 1. Заявление на участие в Конкурсе по благоустройству территории среди субъектов малого и среднего предпринимательства

Приложение 1
к Положению

Заявление на участие в Конкурсе по благоустройству территории среди субъектов малого и среднего предпринимательства

я,______________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя полностью, полное наименование

             организации, организационно-правовая форма)

действующий на основании Устава от __________________ или свидетельства

о государственной регистрации от_______________ N______________, прошу

предоставить поддержку в форме муниципального гранта на реализацию

проекта по благоустройству: ____________________________________________

_____________________________________________ в размере_____________руб.

Основные сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства:

1. Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица, либо место жительства индивидуального

предпринимателя, _______________________________________________________

_________________________ ______________________________________________

телефон _______________________________, факс _________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________

2. Основной государственный регистрационный номер ______________________

3. Ф.И.О. руководителя _________________________________________________

4. Иная информация _____________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. Являетесь ли Вы учредителем (участником) других юридических лиц _____

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

6. Имеете ли Вы контрольный пакет акций других акционерных обществ _____

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

С Положением о Конкурсе по благоустройству территории среди субъектов малого и среднего предпринимательства ознакомлен.

В случае принятия моего проекта по благоустройству территории к финансированию путем предоставления гранта, беру на себя обязательство использовать предоставленные средства по целевому назначению в соответствии с требованиями конкурсной документации, а также условиями договора о предоставлении гранта.

     В отношении________________________________________________________

________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя полностью,

                   полное наименование организации)

не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не приостановлена, отсутствуют задолженности перед налоговыми органами по налоговым платежам и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации.

Подтверждаю, что в соответствии со ст. 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" отношусь к категории субъектов малого и среднего предпринимательства.

Подтверждаю, что территория реализации проекта не относится к придомовой территории многоквартирного дома.

Настоящим гарантирую достоверность представленной в заявлении информации и подтверждаю право конкурсной комиссии запрашивать у меня и в уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные мною сведения.

Предупрежден(-а) о возможности утраты права на участие в Конкурсе в случае выявления заявленных мной недостоверных сведений или документов.

Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью включения

________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя полностью,

                    полное наименование организации)

- в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки (при получении поддержки);

- в торговый реестр Мурманской области (при осуществлении торговой деятельности), а также передачу персональных данных третьему лицу.

________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя полностью,

                    полное наименование организации)

Данное согласие действует с даты подачи заявки, необходимой для участия в Конкурсе, и в течение трех лет, следующих за годом получения гранта.

Обязуюсь письменно сообщать об изменениях в представленной информации в течение 10 дней с момента наступления таких изменений.

Банковские реквизиты:

Расчетный счет, на который будет перечисляться субсидия
Наименование обслуживающего банка
ИНН
Корреспондентский счет
Код БИК

М.П.     _____________________                        __________________

         подпись руководителя                                Ф.И.О.

"___" ___________ 20___ г.