Приложение

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Мурманской области
от 11 сентября 2018 г. N 460

"Утвержден
приказом Министерства
здравоохранения
Мурманской области
от 19 октября 2017 г. N 612

Форма
реестра передачи пакета документов на медико-социальную экспертизу

____________________________________________________________________

                          (Наименование ЛПУ)

N п/п	Номер и дата протокола врачебной комиссии, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу	Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента	Дата рождения	Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается	СНИЛС
1	2	3	4	5	6

Дата передачи

"___" __________ г.  _________________________ _____________________

                     (подпись председателя ВК) (расшифровка подписи)

                  М.П."