Приложение N 3. Форма обращения (жалобы) на действия (бездействие) и решения, принятые муниципальными служащими сектора опеки и попечительства в ходе предоставления государственной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту

Форма
обращения (жалобы) на действия (бездействие) и решения, принятые муниципальными служащими сектора опеки и попечительства в ходе предоставления государственной услуги

                                В администрацию города Полярные Зори

                                ____________________________________

                                 (данные о заявителе: фамилия, имя,

                                 отчество (наименование юридического

                                   лица), которым подается жалоба,

                                 почтовый или электронный адрес, по

                                которому должен быть направлен ответ

                                   (адрес юридического лица), номер

                                               телефона)

Жалоба

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указывается наименование органа и (или) должность и (или)

     фамилия, имя и отчество муниципального служащего, решение,

     действие (бездействие) которого обжалуется, суть обжалуемого

                решения, действия (бездействия))

Считаю, что данное решение, действие (бездействие) нарушает

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указывается нормативный правовой акт либо права и интересы,

      которые, по мнению заявителя, нарушены решением, действием

              (бездействием) муниципального служащего)

На основании изложенного прошу _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_______________    _____________      __________________________

     (дата)          (подпись)           (расшифровка подписи)