Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                            Главе администрации города Полярные Зори

                            ________________________________________

                                (Ф.И.О., дата рождения заявителя)

                            ________________________________________

                            ______________________________________ ,

                            проживающего(ей) по адресу: ____________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            Паспорт: _______________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                                 (серия, номер, когда и кем выдан)

                            телефон: _______________________________

Заявление

    Прошу назначить и выплачивать денежные средства на ребенка

____________________________________________________________________

              (Ф.И.О. полностью, дата рождения ребенка)

__________________________________________________________________ .

    Я отношусь к  категории  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без

попечения родителей, лиц из числа детей-сирот  и  детей,  оставшихся

без попечения родителей

                         (нужное подчеркнуть).

    Мой ребенок проживает совместно со мной по адресу:

____________________________________________________________________

__________________________________________________________________ .

    Я обучаюсь в ___________________________________________________

                    (наименование общеобразовательной организации)

    Денежные средства прошу перечислить на личный счет

N __________________________________________________________________

__________________________________________________________________ .

   (указать номер и местонахождение филиала кредитной организации)

    Я, ___________________________________________________________ ,

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных и

персональных  данных  несовершеннолетнего  ребенка,  содержащихся  в

настоящем заявлении и представленных мною документах.

________________                  _________________

     (дата)                          (подпись)