Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате денежных средства на содержание

Приложение N 1
к Административному регламенту

                            Главе администрации города Полярные Зори

                            от _____________________________________

                            ________________________________________

                                Лица из числа детей-сирот и детей,

                                оставшихся без попечения родителей

                            Проживающего (ей) по адресу: ___________

                            ________________________________________

                            ______________________________________ ,

                            Зарегистрированного (ой) по адресу: ____

                            ________________________________________

                            ______________________________________ ,

                            паспорт: серия _________ номер _________

                            выдан __________________________________

                                       (когда и кем выдан)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            Телефон: _______________________________

Заявление

    Я, _____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

отношусь к категории лиц из числа детей-сирот  и  детей,  оставшихся

без попечения родителей на основании: ______________________________

____________________________________________________________________

                     (реквизиты правового акта)

____________________________________________________________________

    Прошу   назначить   и  выплачивать  денежные  средства   на  мое

содержание, так как я достиг возраста  совершеннолетия  и  продолжаю

обучение в общеобразовательной организации _________________________

____________________________________________________________________

         (наименование общеобразовательной организации)

    Денежные средства прошу перечислять на расчетный счет

__________________________________________________________________ ,

                         (номер счета)

открытый в кредитной организации

__________________________________________________________________ .

                   (указать реквизиты банка)

    Я, ___________________________________________________________ ,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

    Даю согласие на обработку и  использование   моих   персональных

данных, содержащихся в настоящем  заявлении  и  представленных  мною

документах.

К заявлению прилагаю следующие документы (______ листов):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

8. _________________________________________________________________

_________________   _______________________     "___" ______ 20__ г.

    (подпись)          (Ф.И.О. Заявителя)