Приложение N 1. Заявка на получение субсидии (гранта в форме субсидии)

Приложение N 1
к Порядку

	В конкурсную комиссию по рассмотрению заявок на участие в конкурсе бизнес-планов для предоставления финансовой поддержки малого и среднего предпринимательства муниципального образования город Кировск с подведомственной территорией
	от ________________________________________ , (Ф.И.О. предпринимателя) / наименование юридического лица адрес: _____________________________________ ___________________________________________

Заявка
на получение субсидии (гранта в форме субсидии)

   Прошу принять к рассмотрению документы на предоставление Субсидии

(гранта в форме Субсидии) на реализацию проекта:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (наименование проекта)

Направление проекта, для реализации которого предоставляется Субсидия:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (указывается в соответствии с разделом 3 Порядка предоставления

      субсидии (грантов в форме субсидии) в рамках муниципальной

     программы "Развитие малого и среднего предпринимательства в

              городе Кировске на 2017 - 2019 годы")

Являлись ли Вы:

- участником конкурса бизнес-планов (областного, муниципального)

____________________________________________________________________ __ ;

- получателем гранта (областного, муниципального) в рамках Конкурса

____________________________________________________________________ __ .

(если ДА, то указать дату и сумму полученного гранта)

Являетесь ли Вы учредителем (участником) других юридических лиц

____________________________________________________________________ ___ .

Имеете ли Вы контрольный пакет акций других акционерных обществ

____________________________________________________________________ ___ .

Гарантирую, что все изложенные в заявке сведения полностью достоверны;

все  приложенные  к  заявке  документы  действующие  и  подлинные, все

приложенные  к заявлению  копии  выполнены  с действующих и  подлинных

документов;  просроченной  задолженности по налоговым  платежам и иным

обязательным  платежам  в  бюджетную  систему  Российской Федерации не

имеется; юридическое лицо (в случае если заявитель - юридическое лицо)

в  стадии  реорганизации,  ликвидации  или  в  состоянии  банкротства

не находится.

Даю  свое  согласие на обработку  персональных данных в соответствии с

Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных данных" с

целью включения

____________________________________________________________________

        (полное наименование Заявителя - юридического лица /

                индивидуального предпринимателя)

в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей

поддержки, а также передачу персональных данных третьему лицу

____________________________________________________________________

        (полное наименование Заявителя - юридического лица /

                индивидуального предпринимателя)

Данное согласие действует с даты подачи заявки, необходимой для участия

в Конкурсе  на предоставление  Субсидии (гранта в форме  субсидии), и в

течение трех лет, следующих за годом получения Субсидии.

Предупрежден(а) о  возможности  утраты  права  на  участие в Конкурсе и

получения  Субсидии в случае выявления  заявленных  мной  недостоверных

сведений или документов.

______________________ _________ ________________ (Ф.И.О. полностью)

наименование должности  подпись  расшифровка подписи

    руководителя

М.П.

Приложения:

1.

2.

3.

Подпись ___________________ Дата _______________________