Приложение. Формы отчетов по мониторингу системы оказания паллиативной медицинской помощи

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Мурманской области
от 7 сентября 2018 г. N 458/1

Таблица N 1

Ресурсы и структура
медицинских организаций, оказывающих паллиативную медицинскую помощь

Наименование показателя	N стр.	Количество, ед.
		Взрослых	Детских
1	2	3	4
Количество кабинетов паллиативной медицинской помощи	1
Количество выездных патронажных служб паллиативной медицинской помощи	2
Количество выездных патронажных бригад	3
Количество хосписов	4
Количество отделений паллиативной медицинской помощи	5
Количество домов сестринского ухода	6
Количество отделений сестринского ухода	7
Количество паллиативных коек, в том числе	8
Количество онкологических паллиативных коек	8.1
Количество коек сестринского ухода	9

Таблица N 2

Объем
оказанной паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях

Структурные подразделения	N стр.	Посещений (ед.)
		Всего	в том числе на дому	из них к пациентам, получающим респираторную поддержку на дому
1	2	3	4	5
Кабинеты паллиативной медицинской помощи, в том числе	1
для взрослого населения	1.1
для детского населения	1.2
Выездные патронажные службы паллиативной медицинской помощи для взрослого населения	2
Выездные патронажные службы паллиативной медицинской помощи для детей	3

Таблица N 3

Объем
оказанной паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях

Профиль коек	N стр.	Поступило пациентов, чел.		Выписано пациентов, чел.									Умерло, чел.		Проведено пациентами койко-		Количество СБО
		Всего	в том числе повторно		в том числе								Всего	в том числе старше трудоспособного возраста	Всего	в том числе старше трудоспособного возраста
				Всего	старше трудоспособного возраста	выписанных под амбулаторное наблюдение	переведенных в организации социального обслуживания	пациентов, сведения о которых переданы в организации социального обслуживания для	пациентов, получивших на руки слабые опиоиды (трамадола) сроком на 5 дней	пациентов, получивших рецепт на слабые опиоиды (трамадола) сроком на 5 дней	пациентов, получивших рецепт на сильные опиоиды (наркотические средства) сроком на 5 дней	пациентов, получивших на руки сильные опиоиды (наркотические средства) сроком на 5 дней
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
Паллиативные для взрослых, в том числе	1
Онкологические паллиативные	2
Паллиативные для детей	3				X									X		X
Сестринского ухода	4

Таблица N 4

Данные о пациентах, получивших паллиативную медицинскую помощь

Показатель	N стр.	Взрослых		Детей
		Всего	в том числе старше трудоспособного возраста
1	2	3	4	5
Общее число пациентов, получивших паллиативную медицинскую помощь в отчетном периоде	1
в том числе по профилям заболеваний	1.1
терапия	1.1.1
онкология	1.1.2
психиатрия	1.1.3
ВИЧ-инфекция	1.1.4
неврология	1.1.5
прочие	1.1.6
в том числе обратившихся впервые в отчетном периоде	1.2
в том числе умерших	1.3
в том числе получивших обезболивание слабыми опиоидами (трамадол)	1.4
в том числе получивших обезболивание сильными опиоидами (наркотические средства)	1.5
в том числе получивших респираторную поддержку на дому	1.6
в том числе находившихся под наблюдением выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи	1.7
в том числе посещенных на дому сотрудниками медицинских организаций, оказывающих паллиативную медицинскую помощь и первичную медико-санитарную помощь, в течение 48 часов с момента первого обращения (постановки на учет)	1.8
Число пациентов, получивших паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях в отчетном периоде	2
Число пациентов, получивших паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях в отчетном периоде	3

Таблица N 5

Сведения
о реализации лекарственных препаратов, необходимых для обезболивания, и их запасах

Международное непатентованное наименование лекарственного средства	Единица измерения	Лекарственная форма	Дозировка	Потребность по плану распределения текущего года	Фактическая выборка за		Структура отпуска в				Запас по состоянию на
					количество ЛП	Доля выборки плана распределения	Всего количество ЛП	в том числе
								в стационары	ДЛО, ЛЛО	отпуск фаз.
				упаковок/ампул	упаковок/ампул	%	упаковок/ампул	упаковок/ампул	упаковок/ампул	упаковок/ампул	упаковок/ампул
Бупренорфин	ампула	раствор для инъекций	0,3 мг/мл 1,0 мл
Бупренорфин + Налоксон	упаковка	таблетки сублингвальные	0,2 мг + 0,2 мг
Морфин	упаковка N 20	таблетки/капсулы пролонгированного действия	10 мг
			30 мг
			60 мг
			100 мг
	ампула	раствор для инъекций	10 мг/мл 1,0 мл
Кодеин + Морфин + Носкапин + Папаверин + Тебаин	ампула	раствор для подкожного введения	1,41 + 11,5 + 5,4 + 0,72 + 0,1 мг/мл 1,0
			0,72 + 5,75 + 2,7 + 0,36 + 0,05 мг/мл 1,0
Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин	упаковка N 10	таблетки защечные	20 мг
Тримеперидин	ампула шприц-тюбик	раствор для инъекций	10 мг/мл 1 мл
			20 мг/мл 1 мл
	упаковка N 10	таблетки	25 мг
Налоксон + Оксикодон	упаковка N 20	таблетки пролонгированного действия	2,5 мг + 5 мг
			5 мг + 10 мг
			10 мг+ 20 мг
			20 мг + 40 мг
Фентанил	упаковка N 5	трансдермальные терапевтические системы	12,5 мкг/час
			25 мкг/час
			50 мкг/час
			75 мкг/час
			100 мкг/час
	ампула	раствор для внутривенного и внутримышечного введения	50 мкг/мл 1,0 мл
			50 мкг/мл 2,0 мл
Трамадол	ампула	раствор для инъекций	50 мг/мл 1,0 мл
			50 мг/мл 2,0 мл
	упаковка N 20	таблетки/капсулы	50 мг
			100 мг
	упаковка N 10	таблетки пролонгированного действия	100 мг
			200 мг