Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Мурманской области
от 28 декабря 2018 г. N 632-ПП

"Приложение N 2
к Порядку

Медицинское заключение
о нуждаемости в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому и об отсутствии противопоказаний

    Ф.И.О.__________________________________________________________

    Дата рождения___________________________________________________

    Домашний адрес__________________________________________________

    Состояние здоровья: способность к самостоятельному передвижению,

самообслуживанию (в соответствии    с   приказом   Минтруда   России

от 17.12.2015 N 1024н "О классификациях и  критериях,   используемых

при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан  федеральными

государственными учреждениями медико-социальной экспертизы")________

____________________________________________________________________

    Группа инвалидности_____________________________________________

    Консультации врачей-специалистов  (по   назначению   участкового

врача, врача общей практики)________________________________________

____________________________________________________________________

    Заключение участкового врача (терапевта, врача  общей  практики)

о нуждаемости в предоставлении социальных услуг в форме  социального

обслуживания на дому и об отсутствии противопоказаний_______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Председатель врачебной комиссии

  ________________________        _______________________

           (Ф.И.О.)                    (подпись)

    Дата выдачи "__"______________ 20__ г.

М.П."