Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к Административному регламенту

________________________________________________________________________

     (наименование органа исполнительной власти Мурманской области,

                     органа местного самоуправления)

от______________________________________________________________________

    (наименование юридического лица-застройщика, ФИО физического лица-

________________________________________________________________________

       застройщика, наименование документа, удостоверяющего

________________________________________________________________________

           личность, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

в лице__________________________________________________________________

          (должность, фамилия, имя, отчество полностью руководителя,

          уполномоченного должностного лица, доверенного лица)

действующего на основании_______________________________________________

________________________________________________________________________

                            (реквизиты документа)

юр. адрес:______________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________

ОГРН____________________________________________________________________

тел/факс:_______________________________________________________________

электр. адрес:__________________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать разрешение на строительство в связи с:

1.	Строительство объекта капитального строительства
	Реконструкцию объекта капитального строительства
	Работы по сохранению объекта культурного наследия, затрагивающие конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта
	Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
	Реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
2.	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией
	Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы
	Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы
3.	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства
3.1.	Сведения о градостроительном плане земельного участка
3.2.	Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории
3.3.	Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции, проведению работ сохранения объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта
4.	Краткие проектные характеристики для строительства, реконструкции объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта:
	Наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, в соответствии с проектной документацией:
	Общая площадь (кв. м):		Площадь участка (кв. м):
	Объем (куб. м):		в том числе подземной части (куб. м):
	Количество этажей (шт.):		Высота (м):
	Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
	Площадь застройки (кв. м):
	Иные показатели:
5.	Адрес (местоположение) объекта:
6.	Краткие проектные характеристики линейного объекта:
	Категория: (класс)
	Протяженность:
	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
	Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
	Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
	Иные показатели:

       Разрешение прошу выдать сроком до "  " _____________ 20__ г.

_______________________________________________________________________

   (представителю, действующего на основании (указать наименование

  и реквизиты документа), направить по почте (указать почтовый адрес)

                              и т.п.)

  _____________ __________ ________________________

    (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

  "___" 20___ г.

   М.П.

    К заявлению прилагаются:

N	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров

  Обязуюсь обо всех изменениях связанных с приведенными в настоящем

заявлении  сведениями, сообщать в:

______________________________________________________________________

            (наименование уполномоченного органа)

    (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

  "___" 20___ г.

   М.П.