Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                        В ______________________________

                                        от______________________________

                                              (для юридического лица -

                                           наименование; для физического

                                           лица - фамилия, имя, отчество)

                                        в лице__________________________

                                           (для юридического лица -

                                       должность, фамилия, имя, отчество

                                            полностью руководителя,

                                        уполномоченного должностного лица,

                                         доверенного лица)

                                          действующего на основании:

                                          ______________________________

                                             (реквизиты документа)

                                          ______________________________

                                             (для физического лица -

                                             наименование документа,

                                        удостоверяющего личность, серия,

                                      номер, кем выдан, дата выдачи)

                                        Юр. адрес_______________________

                                        ул. ______________ д.___ пом ___

                                        Факт. адрес_____________________

                                        ул. ______________ д.___ пом ___

                                        ИНН_____________________________

                                        ОГРН____________________________

                                        тел/факс:_______________________

                                        электр. адрес:__________________

                            З А Я В Л Е Н И Е

         о продлении срока действия разрешения на строительство

   Прошу продлить разрешение на строительство

номер___________________________________________________________________

дата выдачи_____________________________________________________________

на строительство/реконструкцию

________________________________________________________________________

   (наименование объекта капитального строительства, индивидуального

                 жилищного строительства)

на земельном участке по адресу: ________________________________________

                             (местоположение (адрес), кадастровый номер)

в связи с ______________________________________________________________

  (указать причины продления срока действия разрешения на строительство)

на срок_________________________________________________________________

Состоянием объекта

Виды работ	Процент выполнения	Примечание
Земляные работы
Фундамент
Каркас
Специальные внутренние работы
Инженерные сети
Благоустройство территории

    К заявлению прилагаю:

    1.___________________________________________________

    2.___________________________________________________

   ______________  ___________ _____________

     /должность/    /подпись/    /Ф.И.О./

   М.П.                                  "__" _____________ 20___ г.