Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 4
к Административному регламенту

________________________________________________________________________

     (наименование органа исполнительной власти Мурманской области,

                     органа местного самоуправления)

от______________________________________________________________________

    (наименование юридического лица-застройщика, ФИО физического лица-

________________________________________________________________________

       застройщика, наименование документа, удостоверяющего

________________________________________________________________________

           личность, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

в лице__________________________________________________________________

          (должность, фамилия, имя, отчество полностью руководителя,

          уполномоченного должностного лица, доверенного лица)

действующего на основании_______________________________________________

________________________________________________________________________

                            (реквизиты документа)

юр. адрес:______________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________

ОГРН____________________________________________________________________

тел/факс:_______________________________________________________________

электр. адрес:__________________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о внесении изменений в разрешение на строительство

              N _________________ от _____________ _____ г.

Прошу внести изменение в разрешение на строительство N _______________,

выданное "__" _____________20___ г. ___________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа,

                                выдавшего разрешение на строительство)

на строительство/реконструкцию объекта капитального строительства

_______________________________________________________________________

          (наименование объекта капитального строительства)

расположенного на земельном участке: __________________________________

                             (кадастровый номер, местоположение (адрес)

в связи с _____________________________________________________________

    (указать причины внесения изменений в разрешение на строительство)

_______________________________________________________________________

          (наименование объекта капитального строительства)

    К заявлению прилагаю:

    1.___________________________________________________

    2.___________________________________________________

   ______________  ___________ _____________

     /должность/    /подпись/    /Ф.И.О./

   М.П.                                  "__" _____________ 20___ г.