Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку

                                    Председателю комитета

                                    градостроительства и

                                    территориального развития

                                    администрации города Мурманска

                                    от гражданина(-ки) _____________

                                    ________________________________

                                    зарегистрированного (-ой)

                                    по месту жительства:

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    Телефон ________________________

Заявление

     Прошу предоставить социальную выплату на строительство жилья на

предоставленном на безвозмездной основе    земельном    участке    с

кадастровым номером ________________________ в виде   единовременной

денежной выплаты на погашение фактических затрат,   понесенных   при

приобретении строительных материалов, необходимых  для строительства

жилья, в сумме ________________________ рублей.

Денежные средства социальной выплаты прошу перечислить на  мой  счет

получателя N ______________________________________________________,

открытый в _________________________________________________________

___________________________________________________________________.

        (указываются N л/счета и реквизиты финансово-кредитной

           организации на территории Мурманской области)

  Состав многодетной семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена многодетной семьи	Степень родства	Дата рождения	Место постоянного проживания
1	2	3	4	5

Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и даем согласие на их проверку.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(а) на обработку персональных данных, переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и осуществления мер социальной поддержки.

Согласен с вводом моих персональных данных в электронную базу данных администрации города Мурманска, ЕГИССО и использованием их в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ (статья 5, 6, 9, 13).

К заявлению прилагаю документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.        Подпись заявителя ________________

Совершеннолетние члены многодетной семьи:

"__" _____________ 20__ г.     ________________ ____________________

                                    подпись      расшифровка подписи

"__" _____________ 20__ г.     ________________ ____________________

                                    подпись      расшифровка подписи

"__" _____________ 20__ г.     ________________ ____________________

                                    подпись      расшифровка подписи

"__" _____________ 20__ г.     ________________ ____________________

                                    подпись      расшифровка подписи

"__" _____________ 20__ г.     ________________ ____________________

                                    подпись      расшифровка подписи

"__" _____________ 20__ г.     ________________ ____________________

                                    подпись      расшифровка подписи

"__" _____________ 20__ г.     ________________ ____________________

                                    подпись      расшифровка подписи