Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
ЗАТО г. Североморск
от 19 февраля 2019 г. N 265

"Приложение
к Правилам, утвержденным постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск от 28 марта 2017 г. N 468

                                В администрацию ЗАТО

                                      г. Североморск

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление ежемесячной денежной выплаты

    От _____________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

       (полный адрес места жительства/места пребывания,

___________________________________________________________________.

           контактный телефон, адрес электронной почты)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения заявителя

Сведения о профессиональном образовании:_____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

         (наименование учреждения, квалификация по диплому)

Место работы:________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование муниципального учреждения (организации), занимаемая

должность)

    Прошу установить мне ежемесячную жилищно-коммунальную выплату по

основанию: ________________________________________________________.

                       (указать занимаемую должность)

    Состав проживающих в жилом помещении:

N  п/п	Ф.И.О. граждан, проживающих в жилом помещении	Степень родства	Дата рождения (для многодетной семьи)

    Сведения о жилом помещении:

Наличие лифтового оборудования в доме (v)

ДА

НЕТ

Количество этажей в доме

Количество комнат в жилом помещении

    Прошу     перечислять     установленную     мне      ежемесячную

жилищно-коммунальную выплату на счет N _____ в кредитной организации

____________________________________________.

(указать наименование кредитной организации)

Сообщаемые мной сведения подтверждаю документами.

В  случае  возникновения  обстоятельств, влекущих  изменение  размера

ежемесячной жилищно-коммунальной выплаты или ее прекращение, обязуюсь

сообщить в течение 14 рабочих дней со дня их наступления учреждению,

назначившему указанную выплату.

В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных"  согласен  на  обработку  персональных  данных,

содержащихся    в   базах   учреждений   (организаций),   обладающих

необходимыми    сведениями     для     предоставления    ежемесячной

жилищно-коммунальной выплаты.           ____________________________

                                                  (подпись)

К заявлению прилагаю:
Перечень документов	Дата возврата заявителю документа, подпись заявителя (представителя)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

__________________________               ______________________

 (дата подачи заявления)                         (подпись)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

                    РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

    Заявление и другие документы гражданина:

       _______________________________   принял

            (фамилия, инициалы)

Регистрационный N  заявления	Дата приема заявления	Принял специалист
		__________________ (подпись специалиста)	____________________ (расшифровка подписи)

Приложение N 1
к заявлению
о предоставлении ежемесячной
жилищно-коммунальной выплаты

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________ ,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьями 9, 13 Федерального закона от

27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,

а также без использования средств автоматизации обработку и использование

моих  персональных данных, содержащихся  в  настоящем  заявлении, с целью

предоставления социальных выплат и мер  социальной поддержки, в том числе

получение (предоставление) моих персональных данных от других операторов,

участвующих в информационном обмене на основании Договоров (Соглашений) и

внесение моих персональных данных в электронную базу данных администрации

ЗАТО  г. Североморск, в  Единую  государственную  информационную  систему

социального обеспечения (ЕГИССО).

   Дата рождения: _____________________________________________

                             (число, месяц, год)

   Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

   Адрес места жительства/пребывания: ___________________________________

_________________________________________________________________________

  Ознакомлен с порядком получения (предоставления) информации, касающейся

обработки моих персональных данных.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

Настоящее  заявление  действует  на период до  истечения  сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской

Федерации. Право отзыва настоящего согласия мне разъяснено.

  ______________________                         "__" __________20 ___г.

        (Ф.И.О.)                                ________________________

                                                       (подпись)

Приложение N 2
к заявлению
о предоставлении ежемесячной
жилищно-коммунальной выплаты

СОГЛАСИЕ
родителя (законного представителя) на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Я, ___________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьями 9, 13 Федерального закона от

27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,

а также без использования средств автоматизации обработку и использование

персональных данных моего (моей) сына (дочери),_________________________,

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                           содержащихся  в  настоящем  заявлении, с целью

предоставления социальных выплат и мер  социальной поддержки, в том числе

получение (предоставление) моих персональных данных от других операторов,

участвующих в информационном обмене на основании Договоров (Соглашений) и

внесение моих персональных данных в электронную базу данных администрации

ЗАТО  г. Североморск, в  Единую  государственную  информационную  систему

социального обеспечения (ЕГИССО).

   Дата рождения: _____________________________________________

                             (число, месяц, год)

   Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

   Адрес места жительства/пребывания: ___________________________________

_________________________________________________________________________

  Ознакомлен с порядком получения (предоставления) информации, касающейся

обработки моих персональных данных.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

Настоящее  заявление  действует  на период до  истечения  сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской

Федерации. Право отзыва настоящего согласия мне разъяснено.

  ______________________                         "__" __________20 ___г.

        (Ф.И.О.)                                ________________________

                                                       (подпись)