Приложение N 1

"Приложение N 1
к Регламенту

                                   В орган опеки и попечительства

          _______________________________________________________

          (наименование администрации муниципального образования)

                                   от ___________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                                   проживающего (ей)  по  адресу:

                                   ______________________________

                                   паспорт: серия: _____N _______

                                   выдан "_____"_________________

                                   ______________________________

Заявление

            В соответствии со статьей 5 Закона Мурманской области

от 28.12.2004 N 568-01-ЗМО прошу  назначить ежемесячную  денежную

выплату  на  оплату  жилого   помещения  и  коммунальных  услуг

(далее - ЕЖКВ)по адресу: ________________________________________

в размере:

100% платы за жилое помещение, определенной исходя из приходящейся

на меня доли занимаемой общей площади жилого помещения, в пределах

регионального стандарта социальной нормы площади жилья, установленного

Правительством Мурманской области;

100% платы за коммунальные услуги: холодное и горячее водоснабжение,

водоотведение, электроснабжение, газоснабжение (в том числе поставки

бытового газа в баллонах),  отопление  (теплоснабжение, в том  числе

поставки твердого топлива при наличии печного отопления), определенной

в соответствии с жилищным законодательством.

Сведения о жилом помещении: общая пл. _____ кв.м, в том числе жилая пл.

____ кв.м.

Наличие лифтового оборудования в доме - _________________________

                                               (да/нет)

Количество этажей в доме - ______________________________________

Количество комнат в квартире - __________________________________

Электроплита - __________________________________________________

                                    (да/нет)

Газовая плита - _________________________________________________

                                    (да/нет)

Внаем (поднаем) указанная жилая площадь _________________________.

                                            (сдана/не сдана)

 Установленную ЕЖКВ прошу перечислять на лицевой счет N :

_________________________________________________________________

_____________________________________________________, открытый в

_________________________________________________________________

                    (наименование банка)

  В случае наступления событий, влияющих на право получения ЕЖКВ,

определения ее размера: смена места жительства, регистрационного

учета, изменение льготного статуса и др., обязуюсь сообщить в срок,

не превышающий 14 рабочих дней, в

__________________________________________________________________

        (наименование организации, предоставляющей ЕЖКВ)

      В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"  согласен  на обработку  и  использование

моих  персональных  данных, содержащихся в настоящем  заявлении и

в представленных мною документах.

Поставлен(а) в известность о том, что излишне выплаченные размеры

ЕЖКВ подлежат удержанию в установленном законодательством порядке.

      К заявлению прилагаю следующие документы ( _________листов):

      1.__________________________________________________________

      2.__________________________________________________________

    Дата: ____________ 20__ г. Подпись заявителя _________________

__________________________________________________________________

     (N и дата регистрации заявления) (подпись специалиста)

__________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. _______________________ принял.

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста, принявшего документы	Расшифровка подписи