Приложение N 2. Разрешение на производство земляных работ

Приложение N 2
к Административному регламенту

                ОТДЕЛ АРХИТЕКТУРЫ И ГРАДОСТРОИТЕЛЬСТВА

                 АДМИНИСТАРЦИИ ГОРОДА ПОЛЯРНЫЕ ЗОРИ

                   С ПОДВЕДОМСТВЕННОЙ ТЕРРИТОРИЕЙ

Разрешение N ________

Настоящее разрешение выдано ____________________________________________

                  (организация, выполняющая работы, ее адрес и телефон)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

         (ответственный за производство работ (должность, Ф.И.О.)

Разрешается производство земляных работ:________________________________

                                         (указать вид, наименование,

________________________________________________________________________

                            перечень работ)

по проекту, согласованному с заинтересованными организациями

________________________________________________________________________

    (указать наименование организаций) по улице (площади, переулку)

на участке от __________________________________________________________

до _____________________________________________________________________

Точное место работ _____________________________________________________

                               (проезжая часть, тротуар, газон)

________________________________________________________________________

                     (привязка в плане и в профиле улицы)

Условия производства работ (согласно СНиП 12-04-2002 "Безопасность труда

в строительстве") ______________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

               (указать необходимые условия работ)

Условия безопасности движения пешеходов и автотранспорта обеспечить путем

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Срок производства работ разрешен с "__" _____ 20 г. по "__" _____ 20_ г.

Срок производства работ продлен с"__" _____ 20___ г. по "__" ___ 20__ г.

Работа  должна  быть  начата и закончена  в сроки, указанные в настоящем

разрешении.

Законченные работы сдать по акту в ОАиГ Администрации г. Полярные Зори.

      Разрешение выдано "__" ___________ 20__ года.

      Начальник ОАиГ ________________________________________

                        (подпись, Ф.И.О. должностного лица)

      МП.

      Разрешение получено "__" __________ 20__ года.