Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на производство земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                  Отдел архитектуры и градостроительства

                                  администрации    г.  Полярные     Зори

                                  от____________________________________

                                     (Ф.И.О. или наименование заявителя)

Заявление

  Согласно утвержденному и согласованному со всеми организациями проекту

на прокладку (ремонт) __________________________________________________

                            (указать, какие сети, коммуникации)

по ул. _________________________ на участке от _________________________

до _____________________________ прошу выдать разрешение на производство

земляных работ по данному проекту.

      Я, _______________________________________________________________

           (должность руководителя организации, Ф.И.О., домашний адрес

________________________________________________________________________

                 (для физического лица), номер телефона)

обязуюсь  выполнить  требования  "Порядка  проведения  земельных  работ,

связанных со строительством,  реконструкций и эксплуатацией,  ремонтом и

эксплуатацией подземных инженерных коммуникаций и сооружений, устранением

аварийных  ситуациях  на них на  территории  муниципального  образования

города Полярные Зори с подведомственной территорией", а также произвести

работы согласно графику:

_

Наименование работ	Календарные сроки выполнения	Ответственный исполнитель,
		должность, Ф.И.О.,
		личное удостоверение
		подпись
Земляные и монтажные работы
Обратная засыпка
Восстановление благоустройства, в том числе:
- проезжая часть
- тротуары
- газоны
- деревья
Сдача земельного участка по акту

      Адрес и телефон организации ______________________________________

      __________________________________________________________________

      Подпись руководителя организации _______________________     МП.

      "___" _____________ _____ г.