Приложение

Приложение
к приказу Комитета
по тарифному регулированию
Мурманской области
от 5 марта 2019 г. N 25

"Приложение
к Регламент

                                Руководителю________________________

                                (наименование органа регулирования)

                                от _________________________________

                                  (организационно-правовая форма и

                                       наименование перевозчика,

                                        Ф.И.О. индивидуального

                                            предпринимателя)

                                ОГРН________________________________

                                      (номер, дата присвоения, кем)

                                ИНН/КПП_____________________________

                                Почтовый адрес _____________________

                                Адрес фактического местонахождения__

                                ____________________________________

                                Контактные телефоны и факс__________

                                Адрес электронной почты_____________

                                Официальный сайт____________________

Заявление
об установлении регулируемого тарифа

____________________________________________________________________

                 (полное наименование перевозчика)

в лице ____________________________________________________________,

                    (должность, Ф.И.О. полностью)

действующего от имени перевозчика:

- без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать  от

имени организации без доверенности);

- на основании доверенности от "___"_________________ г. N_________;

                                       (реквизиты доверенности)

- по иным основаниям,

просит установить регулируемый тариф на  (указывается вид перевозки)

на ______ год в размере (указывается размер регулируемого   тарифа и

единица измерения).

      К заявлению прилагается пояснительная записка и обосновывающие

материалы на __________ листах согласно описи (прилагается).

Руководитель перевозчика

или его доверенное лицо: ___________________________________________

                                (должность) (подпись) (Ф.И.О.)

 М.П. _________________

   (для организаций)"