Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к Порядку
проведения осмотра зданий, сооружений
в целях оценки технического состояния
и надлежащего технического обслуживания

    _______________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа, осуществляющего осмотр)

Акт N 
осмотра здания, сооружения

город Оленегорск

"__" __________ 20__ г.

Настоящий акт составлен______________________________________________

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О.,  должности,  место работы лиц, участвующих в осмотре зданий,

_____________________________________________________________________

                                сооружений)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

с участием представителен специализированных организации_____________

_____________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. должность, место работы)

На основании заявления______________________________________________

                           (дата и номер регистрации заявления,

____________________________________________________________________

            Ф.И.О., данные заявителя - юридического лица)

проведен осмотр_____________________________________________________

              (наименование здания, сооружения, его местонахождение)

в присутствии:______________________________________________________

                      (Ф.И.О. правообладателя здания, сооружения)

_____________________________________________________________________

     (Ф.И.О. лица, ответственного за эксплуатацию здания, либо

                     уполномоченного представителя)

При осмотре установлено:_____________________________________________

                        (подробное описание данных, характеризующих

_____________________________________________________________________

состояние объекта осмотра, в случае выявленных нарушений указываются

_____________________________________________________________________

             документы, требования которых нарушены)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Приложения к акту:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(материалы фото фиксации, иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

подпись)	(Ф.И.О., должность, место работы)
подпись)	(Ф.И.О., должность, место работы)
(подпись)	(Ф.И.О., должность, место работы)
(подпись)	(Ф.И.О., должность, место работы)
(подпись)	(Ф.И.О., должность, место работы)

С актом ознакомлены:

Правообладатель здания, сооружения

	(подпись)	(Ф.И.О.)
Лицо, ответственное за эксплуатацию здания, сооружения
	(подпись)	(Ф.И.О.)
Копию акта получил:

                           (подпись)     (Ф.И.О.)