Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 3
к административному регламенту

                                   Председателю комитета градостроительства

                                   и территориального развития

                                   администрации города Мурманска

                                   от ____________________________________,

                                   (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                   наименование документа,

                                   удостоверяющего личность, серия,

                                   номер, кем выдан, дата выдачи,

                                   адрес места регистрации, тел.,

                                   для юридических лиц: наименование

                                   юридического лица, должность,

                                   Ф.И.О. полностью руководителя ИНН,

                                   ОГРН, юридический адрес, тел.)

                                   ________________________________________

                                   действующего от имени

                                   ________________________________________

                                   (Ф.И.О. или наименование заявителя)

                                   на основании

                                   _______________________________________,

                                   (указываются данные документа,

                                   подтверждающего полномочия

                                   представителя)

                                   ________________________________________

                                   зарегистрирован по адресу:

                                   ________________________________________

                                   контактный телефон:

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

     Прошу внести изменения в разрешение на строительство

от "___" ____________ 20_____ г. N ________________________________________

объекта  капитального   строительства;   реконструкцию объекта капитального

строительства;  работы   по  сохранению   объекта   культурного   наследия,

затрагивающие  конструктивные    и   другие   характеристики   надежности и

безопасности такого объекта; строительство   линейного   объекта   (объекта

капитального  строительства,   входящего   в   состав  линейного  объекта);

реконструкцию   линейного  объекта  (объекта   капитального  строительства,

входящего в состав линейного объекта) _____________________________________

                                              (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

 (наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии

                     с проектной документацией)

расположенного на земельном участке

___________________________________________________________________________

 (кадастровый    номер  земельного  участка  (земельных  участков),  номер

кадастрового  квартала  (кадастровых  кварталов),  в   пределах   которого

(которых)  расположен или планируется  расположение  объекта  капитального

строительства)

по адресу _________________________________________________________________

                              (почтовый адрес объекта)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в соответствии с:

1. Проектной документацией

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (наименование проектной документации, наименование разделов проектной

                                документации)

разработанной _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

      (наименование проектной организации, почтовый адрес, телефон)

имеющей свидетельство о допуске СРО выполнения  проектных  работ,  выданное

___________________________________________________________________________

               (наименование саморегулирующей организации,

                    выдавшей свидетельство о допуске)

N _______________________________________________ от "__" ________ 20_ года

   (номер и дата выдачи свидетельства о допуске СРО)

согласованной в установленном порядке с заинтересованными организациями;

2. Градостроительным  планом   земельного   участка   (строка  не  является

обязательной для  заполнения  заявителем,  так  как  документ  находится  в

распоряжении Комитета) ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (дата выдачи градостроительного плана, его номер и орган, выдавший

__________________________________________________________________________.

                градостроительный план земельного участка)

3. Проектом планировки и проектом межевания территории ____________________

___________________________________________________________________________

    (заполняется в отношении линейных объектов, дата и номер решения

                               об утверждении

___________________________________________________________________________

  проекта планировки и проект межевания территории и лицо, принявшее такое

                                  решение)

__________________________________________________________________________.

4. Положительным заключением экспертизы проектной документации

__________________________________________________________________________,

       (регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения)

выданным __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

 (наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы

 проектной документации, реквизиты приказа об утверждении положительного

___________________________________________________________________________

      заключения государственной экологической экспертизы (в случаях,

          предусмотренных законодательством Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Краткие проектные характеристики объекта капитального строительства:

__________________________________________________________________________.

  (наименование объекта капитального строительства, входящего в состав

     имущественного комплекса, при строительстве сложного объекта, в

                соответствии с проектной документацией)

Общая площадь (кв. м)		Площадь участка (кв. м)
Объем (куб. м)		В том числе подземной части (куб. м)
Количество этажей (шт.)		Высота (м)
Количество подземных этажей (шт.)		Вместимость (чел.)
Площадь застройки (кв. м)
Иные показатели

Краткие проектные характеристики линейного объекта:

(заполняется в отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся в проектной документации на основании положительного заключения экспертизы проектной документации)

Категория (класс)
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ) уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
Иные показатели

Прошу внести изменения в разрешение на строительство,

___________________________________________________________________________

            (номер разрешения на строительство, дата выдачи)

в соответствии с представленной проектной документацией.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Решение о внесении изменений в разрешение на строительство либо решение об

отказе во внесении изменений в разрешение на строительство прошу направить

следующим способом:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

      (путем направления на почтовый адрес или нарочным в Комитете)

Заявитель

__________________________________ ___________ __________________________

(должность руководителя заявителя)   (подпись)           (Ф.И.О.)

"_____" ______________ 20____ г.

М.П.