Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение N 4
к административному регламенту

                                   Председателю комитета градостроительства

                                   и территориального развития

                                   администрации города Мурманска

                                   от ____________________________________,

                                   (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                   наименование документа,

                                   удостоверяющего личность, серия,

                                   номер, кем выдан, дата выдачи,

                                   адрес места регистрации, тел.,

                                   для юридических лиц: наименование

                                   юридического лица, должность,

                                   Ф.И.О. полностью руководителя ИНН,

                                   ОГРН, юридический адрес, тел.)

                                   ________________________________________

                                   действующего от имени

                                   ________________________________________

                                   (Ф.И.О. или наименование заявителя)

                                   на основании

                                   _______________________________________,

                                   (указываются данные документа,

                                   подтверждающего полномочия

                                   представителя)

                                   ________________________________________

                                   зарегистрирован по адресу:

                                   ________________________________________

                                   контактный телефон:

Заявление
о продлении срока действия разрешения на строительство

    В соответствии   со статьей 51  Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство от "_______"

20____ г. N _______________________ объекта капитального строительства

___________________________________________________________________________

    (наименование объекта капитального строительства согласно проекту)

по адресу: _______________________________________________________________,

             (город, район, улица, кадастровый номер земельного участка)

в части продления срока действия разрешения на строительство до "______"

20____ г.

Внесение изменений связано с

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

             (причины, послужившие основанием для обращения)

Приложение: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

             (наименование, реквизиты прилагаемых документов)

__________________________________________________________________________.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Решение о внесении изменений в разрешение на строительство либо решение об

отказе во внесении изменений в разрешение на строительство прошу направить

следующим способом:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

       (путем направления на почтовый адрес или нарочным в Комитете)

Заявитель

__________________________________ ___________  __________________________

(должность руководителя заявителя)  (подпись)            (Ф.И.О.)

"_____" ______________ 20____ г.

М.П.