Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
ЗАТО г. Североморск
от 15 апреля 2019 г. N 700

"Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление дополнительных гарантий
по социальной поддержке детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
утвержденному постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск
от 29 декабря 2017 г. N 2162

Форма заявления

                                  В Управление образования администрации

                                   ЗАТО г. Североморск

                                   _____________________________________

                                       (наименование администрации

                                       муниципального образования)

                                   от___________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                   проживающего(-ей) по адресу:_________

                                   _____________________________________

                                   паспорт: _______ серия _____N _______

                                   выдан "__" __________ ________г.

Заявление

     В соответствии  со статьей 5 Закона Мурманской области от 28.12.2004

N 568-01-ЗМО  прошу назначить ежемесячную денежную выплату (далее - ЕЖКВ)

по адресу: ______________________________________________________________

в размере:

    - 100% процентов платы  за  жилое  помещение, определенной исходя из

приходящейся  на  меня доли занимаемой общей площади жилого помещения, в

пределах  регионального  стандарта  социальной   нормы   площади  жилья,

установленного Правительством Мурманской области;

    - 100% процентов  платы  за  коммунальные услуги: холодное и горячее

водоснабжение,  водоотведение,  электроснабжение,  газоснабжение  (в том

числе  поставки  бытового  газа в баллонах), отопление  (теплоснабжение,

в том числе  поставки  твердого  топлива при наличии печного отопления),

определенной    в     соответствии    с     жилищным  законодательством.

    Сведения  о  жилом помещении: общая пл. _______ кв. м,  в  том числе

жилая пл. _______ кв. м.

     Наличие лифтового оборудования в доме - _______________

                                                 (да/нет)

     Количество этажей в доме - ___________

     Количество комнат в квартире - _______

     Электроплита - _____________

                      (да/нет)

     Газовая плита - ____________

                      (да/нет)

     Внаем (поднаем) указанная жилая площадь __________________________.

                                                  (сдана/не сдана)

     Установленную ЕЖКВ прошу перечислять на мой лицевой счет N ________

________________________________________, открытый в ___________________

_______________________________________________________________________.

                               (наименование банка)

     В  случае  наступления событий, влияющих  на  право получения ЕЖКВ,

определения ее размера: смена места жительства,  регистрационного учета,

изменение льготного статуса  и др., обязуюсь сообщить в Отдел в срок, не

превышающий 14 рабочих дней в _________________________________________.

                       (наименование организации, предоставляющей ЕЖКВ)

     В   соответствии  с  Федеральным   законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"  согласен(на) на обработку и использование  моих

персональных   данных,   содержащихся    в    настоящем    заявлении   и

представленных   мною   документах.

     Поставлен(а)  в  известность о том, что излишне выплаченные размеры

ЕЖКВ подлежат удержанию в установленном законодательством порядке.

     К заявлению прилагаю следующие документы (листов):

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

"___"___________20___г.                 _____________________

                                         (подпись заявителя)

________________________________        _____________________

(N и дата регистрации заявления)        (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. _____________________________ принял.

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста, принявшего документы	Расшифровка подписи

".