Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению

                                            Главе ЗАТО г. Североморск

Заявление

Инициативная группа жителей ЗАТО  г. Североморск в количестве человек

в следующем составе:

N  п/п	Ф.И.О.	Домашний адрес
1
2
3
4
5
n

в целях осуществления  территориального  общественного самоуправления

по месту жительства просит Вас рассмотреть предложения по установлению

границ   территории   деятельности    территориального   общественного

самоуправления "____________________________________________________".

     Описание границ территории (кодовые обозначения, идентификационные

признаки, названия улиц, N домов, N подъездов и т.д.):_________________

_______________________________________________________________________

     Графическое изображение территории создаваемого ТОС: _____________

     Сведения о численности граждан, проживающих на данной территории и

имеющих право на участие в осуществлении ТОС __________________________

     Мы, нижеподписавшиеся, даем согласие на обработку своих персональных

данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных".

   "__".___________20__ года

    (дата подачи заявления)

     Члены инициативной группы:  _____________  _____________________

                                     подпись           Ф.И.О.

                                 _____________  _____________________

                                     подпись           Ф.И.О.

                                 _____________  _____________________

                                     подпись           Ф.И.О.

                                 _____________  _____________________

                                     подпись           Ф.И.О.