Приложение N 6. Акт проверки

Приложение N 6
к Административному регламенту

На бланке Комитета

__________________________                  _______________________________

(место составления акта)                    (дата и время составления акта)

                          Акт проверки N ________

На основании:

___________________________________________________________________________

                 (N и дата приказа о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ______________________________________

___________________________________________________________________________

   (наименование проверяемого лица, адрес места проведения проверки,

       информация о проведении проверки структурных подразделений

                            проверяемого лица)

Место проведения проверки:

___________________________________________________________________________

Продолжительность проверки: _______________________________________________

Акт составлен: ____________________________________________________________

                               (Ф.И.О. лица, составившего акт)

Лица, проводившие проверку: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

   (Фамилии, имена, отчества и должности лиц, проводивших проверку)

___________________________________________________________________________

При проведении проверки присутствовали: ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководителем проверяемого лица в период проведения проверки являлся ______

___________________________________________________________________________

Предмет проводимой проверки _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Период, за который проведена проверка

___________________________________________________________________________

Срок и место проведения проверки __________________________________________

___________________________________________________________________________

В ходе проведения проверки установлено следующее:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (указать обстоятельства, имеющие отношение к проводимой проверке)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (Выявлены признаки нарушения требований законодательства Российской

                                   Федерации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Выявлены факты невыполнения ранее выданного предписания (заполняется при

проведении проверки, если основанием ее проведения является истечение срока

                        ранее выданного предписания))

___________________________________________________________________________

                            (нарушений не выявлено)

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя внесена:

______________________      _______________________________________________

(подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя, его уполномоченного

                                              представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами государственного контроля (надзора), органами

муниципального контроля, отсутствует:

______________________      _______________________________________________

(подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя, его уполномоченного

                                              представителя)

Прилагаемые документы: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а)

_______________ 20___ г.    _______________________________________________

                            _______________________________________________

                                 (Ф.И.О., должность руководителя, иного

                                  должностного лица или уполномоченного

                                     представителя проверяемого лица)

Копию акта со всеми приложениями (за исключением документов, полученных от

проверяемого лица) получил(а):

_______________ 20___ г. _______________________________________________

_______________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя, иного

должностного лица или уполномоченного

представителя проверяемого лица)

Отметка об отказе руководителя проверяемого лица (его уполномоченного

представителя, иного должностного лица) подписать акт _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель инспекции

___________________________________________________________________________