Приложение N 4. Акт о воспрепятствовании доступу должностного лица на территорию (в помещение) проверяемого лица

Приложение N 4
к Административному регламенту

Акт
о воспрепятствовании доступу должностного лица на территорию (в помещение) проверяемого лица

_____________________                            __________________________

 (место составления)                             (дата и время составления)

    При проведении проверки _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование проверяемого лица, Ф.И.О. индивидуального

               предпринимателя, адрес местонахождения)

уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном ______________

___________________________________________________________________________

должностным лицам, осуществляющим контроль за соблюдением законодательства

в области тарифного регулирования: ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. должностных лиц, проводящих проверку)

уполномоченным на право проведения проверки в соответствии с приказом ____,

было воспрепятствовано в доступе на территорию (в помещение) проверяемого

лица, расположенного по адресу ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                 (указывается дополнительная информация)

Должностные лица, проводившие проверку:

_____________________________________________________   ___________________

           (Ф.И.О. должностного лица)                     (подпись, дата)

_____________________________________________________   ___________________

           (Ф.И.О. должностного лица)                     (подпись, дата)

 Руководитель, должностное лицо (уполномоченный представитель) проверяемого

лица

_____________________________________________________   ___________________

           (Ф.И.О. должностного лица)                     (подпись, дата)

_____________________________________________________   ___________________

           (Ф.И.О. должностного лица)                     (подпись, дата)

В случае отказа от подписи делается запись "От подписи отказался", под

которой подписываются должностные лица Комитета, проводившие проверку.